Efektivní léčba migrény krok za krokem

Datum vydání: 20.05.2022

Jak předejít bolesti hlav z nadužívání léků

O tom, jak léčit migrénu tak, aby z ní pacienti měli co největší profit. Jaké jsou možnosti akutní a preventivní léčby na migrénu, jak předejít bolestl hlavy ha z nadužívání léků, o tom všem jsme si povídali s neuroložkou MUDr. Monikou Záhumenskou, která působí ve specializovaném Centru pro léčbu bolesti hlavy NeuroMed ve Zlíně.

Akutní léčba migrény.

Paní doktorko, jak nastavujete léčbu pro pacienta s akutní migrénou, aby byla efektivní?

Při nastavování akutní léčby je třeba nejdříve určit, jaký typ bolesti pacient má. Pokud diagnostikujeme migrénu, tak mají největší efekt triptany. Šetrnou volbou mohou být triptany ve formě nosního spreje, kterou si pacient aplikuje přes nosní sliznici. Má-li pacient od počátku zažívací problémy, zvrací, tak zkoušíme jako první volbu i nějakou formu čípku, podle mých zkušeností pacienti hodně profitují z indometacinových čípků.

Tedy lékem první volby jsou u akutní migrény triptany?

Ano, lékem první volby na akutní záchvat migrény jsou triptany, je to opravdu zlatý standard v akutní léčbě migrenosního záchvatu. Je potřeba jej užít co nejdříve v začátku bolesti, kdy má největší efekt . Nicméně může se stát, že kvůli nežádoucím účinkům není pacient schopen lék užívat, např. se mohou objevit tzv."chest symptoms",tlaky na hrudi, pocity staženého hrdla, závratě, pak se snažíme najít jinou alternativu, např. rozpustný brufen effervescens, který je šetrnější k zažívacímu traktu.

Použila jste slovo šetrný. Jak nastavujete od počátku akutní léčbu, aby byla šetrná?

Když pacient přijde poprvé do mé ordinace a stěžuje si na bolesti hlavy, zkoušíme nejdříve běžná jednoduchá analgetika. To znamená, že pacientovi doporučíme např.paracetamol, novalgin apod. Pokud tato léčba nezabírá, máme k dispozici různé jiné možnosti,můžeme sáhnout po nesteroidních protizánětlivých lécích, což je například naproxen, ibuprofen, indometacin, nebo nimesulid, ty jsou většinou účinné u lehčích záchvatů menší nebo střední intenzity. Samozřejmě někdy můžeme účinnost zvýšit i podáním léků proti zvracení , protože pacienti často mívají nauzeu (nevolnost s pocitem na zvracení pozn. red.).Pokud jako akutní léčba nepomáhají jednoduchá analgetika, tak se doporučují kombinová analgetika, obvykle se jedná o léky, ve kterých je také kofein nebo kodein, ale to už jsou léky, kde více hrozí riziko závislosti. Je tam vyšší riziko rozvoje bolesti z nadužívání léků.

Hovoříte o kombinacích léků, ale běžný laik neví, co ano a co ne, a pak z toho může vzniknout bolest z nadužívání léků. Co tedy pomáhá, co je dobrá volba?

Poměrně dobrý kombinovaný účinek má například migralgin nebo lze podat zvlášť analgetikum a k tomu antiemetikum, například cerukal, či torecan. Jinak, co se týká toho, co ano a co ne, nejlepší je, když se pacient poradí se svým neurologem.

Pojďme ještě krátce zmínit triptany, jaké jsou v akutní léčbě možnosti? I z hlediska forem léčby?

Triptany podáváme buď v podobě tablet, což je např. nejužívanější sumatriptan, či rosemig sprintab, který se dává pod jazyk, kde se lék rozpustí, nebo je také v podobě nosního spreje. Pro pacienty, kteří při migréně zvrací, existuje subkutanní podoba, Imigran pero. Pak je tu samozřejmě eletriptan (relpax), což je momentálně nejsilnější triptan, který má rychlý nástup účinku. Vždy ale pacientům říkáme,ať jsou s těmi triptany opatrní , protože na ně může vzniknout závislost.

Preventivní léčba migrény. Konvenční léčba i nová moderní léčba této bolesti hlavy.

Pojďme nyní k profylaktické léčbě. Co je jejím cílem, jaké možnosti až donedávna přinášela konvenční léčba a jaké možnosti přináší nová moderní léčba?

Preventivní léčba je určená k tomu, aby se snížila četnost, závažnost a trvání migrén. Buď se podává krátkodobá preventivní léčba, tzv. mini profylaxe. Například pacient ví, že má migrénu vždy po spinningu, po běhu, po nějaké fyzické zátěži, a tak si před tím známým spouštěčem dá tento lék. Nejčastěji se doporučuje nesteroidní antirevmatikum. Dále lze tuto léčbu podávat třeba ženám, které mají migrénu vázanou na menstruaci, kdy se překlene těchto pár dní. A pak je preventivní léčba udržovací, dlouhodobá, kdy pacienti potřebují trvalou léčbu.

O jaké pacienty se jedná?

Profylaktická léčba se dává pacientům, kteří mají čtyři a více atak migrény za měsíc, anebo nemusí mít více atak, ale mohou to být těžké ataky, které trvají i tři dny v kuse, jsou velmi sužující a znemožňují jim normální fungování. Důvodem k nasazení preventivní léčby je samozřejmě také neúčinnost, nežádoucí účinky, nebo intolerance akutní léčby. Dále se jedná o pacienty, kteří mají opravdu těžké např.hemiplegické migrény, kde je nějaké riziko trvalého neurologického deficitu.

Může si pacient vybrat z toho, co mu doporučíte?

Samozřejmě se vždy s pacientem domlouváme, co mu bude vyhovovat. Někteří pacienti chtějí jako prevenci proti migréně zkusit nějaké alternativní možnosti, například fytoterapii nebo akupunkturu. Pokud je přáním pacienta i při nižším počtu migrén zkusit léčbu, tak mu ji nabídneme. Je potřeba pacientovi vybrat lék, který mu bude nejlépe vyhovovat, bude mu tzv. šitý na míru. Dnes máme v rámci konvenční léčby k dispozici několik druhů preventivní léčby z různých skupin a při jejich výběru zvažujeme mnoho aspektů. Například, pokud pacient trpí hypertenzí, můžeme mu dát lék, který současně snižuje tlak. Vždy volíme lék s ohledem na pacienta, jakou má komorbiditu a jaké má jiné potíže. První skupinou profylaktik jsou antiepileptika, která by měl pacient vyzkoušet vždy, pokud by se výhledově měl léčit novou moderní léčbou. Jsou dva druhy antiepileptik, používaných v preventivní léčbě migrén. Valproát je v současné době kontraindikován u fertilních žen. Trpí-li pacient obezitou, můžeme mu např. doporučit topiramat, protože navíc potlačuje chuť k jídlu. Druhou skupinou preventivní léčby migrény jsou léky, které snižují tlak. Jsou to betablokátory, které snižují i pulz, vhodné jsou pro lidi, kteří mají tendenci k tachykardii, jedná se o metoprolol a propranolol. Třetí skupinou jsou blokátory kalciových kanálů (cinarizin). Potom máme k dispozici léky, které působí antidepresivně, z těch profitují pacienti mající deprese, nespavost, nebo nějaké úzkosti. Mezi tyto léky patří amitriptylin, nebo venlafaxin.

To je velká škála léků, ale jedná se o léky, které byly vyvinuty pro jinou diagnózu. Může to být pro některé pacienty překážka, aby chtěli léčbu užívat?

Ano, všechny tyto léky, co jsem vyjmenovala, jsou nespecifické, tedy určeny primárně pro jiné diagnózy, přičemž se zjistilo, že fungují i na preventivní léčbu migrény. Protože tyto léky nebyly vyvinuty přímo na léčbu migrény, jsou to, jak už jsem říkala, nespecifické léky. Je pravda, že na této léčbě pacienti nesetrvávají, jak bychom si představovali, a postupně je přestanou užívat. Těch důvodů je více, např.pacienti tyto léky často musí brát dvakrát denně, objevují se nežádoucí účinky, apod. Z klinické praxe vyplývá, že po půl roce tuto léčbu užívá čtvrtina pacientů, po roce už jen 12 % pacientů. Nyní máme k dispozici novou moderní preventivní léčbu, je to naprosto převratná změna, která nám i pacientům dává nové možnosti.

Jakou změnu přináší tato nová léčba?

Hlavní a nejdůležitější fakt je, že je to specifická léčba. To znamená, že tento lék byl vyvinut přímo na léčbu migrény. Klíčový byl objev neuropeptidu CGRP, který je zodpovědný za rozvoj migrény. Farmaceutické firmy postupně vyvíjely protilátku proti CGRP, nebo proti jeho receptoru. Jedná se o léčbu, která cílí na příčinu migrény. Tato léčba má opravdu minimální vedlejší účinky. Na rozdíl od jiných druhů biologické léčby tato nezasahuje do imunitního systému. Další výhodou je, že se injekce podává jednou měsíčně nebo jednou za tři měsíce. Aplikace léku je velmi jednoduchá v podobě předplněného pera, takže si pacienti mohou píchat injekce sami.

Jaké prozatím máte vy a pacienti zkušenosti s touto léčbou, jaký vliv to má na četnost migrén?

V současnosti máme v našem centru nasazenou biologickou léčbu u 118 pacientů.Musím ze své praxe říci, že v 85 % je redukce migrén 70–80 %. Mám i pacienty, kteří po roce léčby nemají žádné migrény. Pouze tři pacienti měli lokální alergickou reakci v podobě zarudnutí,u jedné pacientky pomohlo vyměnit preparát za jiný. Jako největší a nejzásadnější výhodu této léčby vidím, že se pacientům naprosto změní život. Ti lidé přicházejí s tím, že se stal zázrak v jejich životě, že si mohou plánovat svoje aktivity, že nemají zameškané dny v práci a naplno se mohou věnovat rodině. Tedy shrnu-li hlavní výhody této léčby, tak to je opravdu významné snížení počtu dní s migrénou, zlepšení kvality každodenního života pacientů, minimální nežádoucí účinky.

Chronická migréna. Nadužívání léků na bolest hlavy. Jak vzniká a jak se léčí?

Těch možností léčby, i jak vyplývá z našeho povídání, je opravdu hodně. Jak to udělat, aby pacient bral dostatečnou dávku léku, ale nepředávkoval se? Hodně se hovoří o bolesti z nadužívání léků, navíc jsou pacienti, kteří když je hlava rozbolí, berou léky jaksi „intuitivně“, což může být problém.

To je velký problém...Migréna byla dříve hodně poddiagnostikována. Pacienti své bolesti řešili narůstající spotřebou analgetik. Je pravda, že diagnóza „bolest hlavy z nadužívání analgetik“ se dostává více do povědomí lidí. Velkou predispozici k ní mají pacienti s chronickou migrénou.

Jak vzniká chronická migréna?

Nejdříve je epizodická migréna, pacient má méně migrén/méně než 15 dní v měsíci/, ale postupně jejich počet může narůstat a s tím také narůstá i spotřeba léků, až nakonec pacienta začne trápit bolest hlavy z nadužívání léků. Pacient si to obvykle neuvědomuje. Já vždy pacientům říkám, když přijdou poprvé ke mně do ordinace, že si spotřebu léků musí zapisovat. Dostanou migrenózní deník a do něj si musí zapsat každý užitý lék, každé analgetikum, které si vezmou. Někdy jsou sami zděšení z toho množství tablet za měsíc. Pokud ten počet je opravdu velký, je jediným řešením detoxikace. Pokud jsou tomu pacienti nakloněni a jedná-li se opravdu o velké nadužívání léků, zejména jedná-li se o opiáty, triptany, kombinovaná analgetika, je třeba pacienta hospitalizovat na adiktologickém oddělení.

Co pak následuje?

Poté, co se podaří pacienta zbavit léků, na nichž byl závislý, zjistíme, kolik migrén má doopravdy, protože do té doby byly tyto migrény překryté každodenní bolestí z nadužívání léků. Pak pacient může profitovat z nové moderní preventivní léčby. Léčila jsem například paní, která užívala téměř denně triptany. Např.pokud pacient užívá více než 15 kombinovaných analgetik v měsíci, jedná se o nadužívání léků, stejně tak, jestliže bere více než deset triptanů za měsíc. U této paní se nám podařila detoxikace ambulantně, souběžně jsme ji nasadili biologickou léčbu monoklonálními protilátkami a došlo k významné redukci migrenosních dní.

Mám pocit, že do nadužívání léků na migrénu se lidé zaplétali i proto, že v naší společnosti je přece jen migréna podceňovanou diagnózou. Může v tom hrát roli i tato příčina?

Ano. Je to dáno i tím, že migrény byly doposud veřejností velmi podceňovány. Lidé trpící migrénou si říkali, co komu budu vykládat, když mi nikdo nevěří, a právě to vedlo k tomu, že si tajně brali prášky na bolest, aby vydrželi. Vedlo to k nadužívání léků na migrénu a pak byli zděšeni, protože vůbec netušili, že jsou závislí.

Jak důležité je i v předcházení bolesti z nadužívání léků, aby si pacienti pečlivě vedli deník migrenózních záchvatů?

Ano, je to velmi důležité. Informace v deníku migrenózních záchvatů jsou pro nás jediné objektivní informace. Pacient si musí zapisovat do tohoto deníku četnost i intenzitu svých migrén, zaznamenává si užití všech analgetik, triptanů. Deníky jsou v papírové podobě, nebo i v podobě aplikace pro chytré telefony (pozn. redakce: mobilní aplikaci migréna-kompas naleznete na stránkách www.migréna-kompas.cz v horní liště). Využití aplikace je výhodné, protože ji pacient má pořád při ruce v telefonu, takže si může vše hned zapsat. Tyto záznamy jsou pro nás jediné objektivní kritérium, podle něhož poznáme, jak na tom pacient je, vidí to nakonec i on sám. Často jsou překvapeni, když si migrény začnou zapisovat, že jich mají poněkud více, než si mysleli...Na základě zhodnocení těchto údajů pak pacientovi nabízíme možnosti profylaktické léčby.

Jsou tyto záznamy také důležité, když se pacient objednává poprvé ke specializovanému neurologovi?

Ano, pokud pacient nikdy nebyl u lékaře a objedná se ke specializovanému neurologovi na léčbu bolestí hlavy, tak je určitě dobré, když si před návštěvou vede záznamy, aby se měl lékař čeho chytit a mohl pacientovi říci, jaký bude následovat nejlepší léčebný postup, jaké jsou pro něj možnosti terapie.

Pokud má pacient tedy pocit, že bere na svou bolest hlavy příliš mnoho léků, které nezabírají, měl by navštívit specializovaného neurologa?

Určitě. Mají-li pacienti sebemenší podezření, že to tak je, doporučuji neváhat a navštívit neurologa, který se na léčbu bolestí hlavy specializuje, protože vždy se s tím dá něco dělat. Obzvláště, když máme možnost nové moderní preventivní léčby, která nám pomáhá právě i v léčbě bolestí hlavy z nadužívání léků.

Kontakt:

NeuroMed Zlín
MUDr. Monika Záhumenská
zahumenska@seznam.cz
+420 777655427

Klíčová slova:léčba akutní léčba bolesti hlavy léčba migrény léčba moderní léčba preventivní léky na migrénu migréna bez aury symptomy migrény triptany

Sdílet článek