MUDr. Petr Polidar: Pacient by na migrénu neměl být sám
Datum vydání: 24.06.2022
Podrobně o léčbě bolesti hlavy s MUDr. Petrem Polidarem
Vždy, když se setkám na rozhovor s neurologem, který se specializuje na léčbu migrény, přestože hovoříme na stejné téma, vždy se dozvím nové informace, které třeba v jiných rozhovorech nezazněly. A protože migréna se u každého pacienta může projevovat trochu jinak, věřím, že informace v tomto článku budou pro vás přínosné. S panem doktorem MUDr. Petrem Polidarem jsme probrali mnoho otázek a odpovědí. Jak a proč vzniká při migréně bolest hlavy z nadužívání léků? Jak se jí zbavit? Jak probíhá detoxikace? Jak může na migrénu pomoci preventivní léčba a nyní také moderní biologické léčba cílená přímo na léčbu migrény? O tom všem, a ještě více jsme si povídali s neurologem, který se na léčbu migrény specializuje, MUDr. Petrem Polidarem z Centra pro léčbu bolesti hlavy ve Fakultní nemocnici Olomouc.Jak se pozná, že se jedná o bolest hlavy z nadužívání léků?
Někdy není jednoduché to rozpoznat. Pacient musí splňovat jasně daná diagnostická kritéria. Bolest hlavy, kterou pacient trpí, vykazuje charakter chronické migrény a to znamená, že ho bolí hlava alespoň 15 dnů v měsíci, z toho alespoň 8 dnů v měsíci by bolest hlavy měly doprovázet příznaky typické pro migrénu. Je to diagnóza tzv. per exclusionem, což znamená, že pro ni nemáme žádné jiné vysvětlení, jako je jiné organické onemocnění v oblasti hlavy, nebo například bylo onemocnění covid-19. Dalším kritériem je i to, že více než 10 dní v měsíci tiší pacient tyto frekventní bolesti hlavy specifickými léky, jako jsou triptany, kombinovanými analgetiky a opioidy. U ostatních léků se v kritériích uvádí, že pacient tuto medikaci užívá více než 15 dnů v měsíci. Navíc musí být prokázáno, že tato léčba přestává fungovat, to znamená, že lék tuto bolest neukončí, ale pouze ji utlumí a když lék přestane působit, opět se bolest vrací. Z tohoto výčtu je jasné, že takovýto stav se nerozvine ze dne na den. Trvá několik měsíců, než se pacient do tohoto stavu dostane, a my se snažíme podchytit tento problém už ve fázi, kdy k němu má pacient nakročeno.
Mohli bychom se blíže podívat na chování pacientů, které může vést k rozvinutí bolesti z nadužívání léků?
Stává se, že pacient trpící migrénou nemá informace o bolesti z nadužívání léků, neví, že něco takového existuje. Bolest z nadužívání léků může vzniknout, když pacient úlevovou medikaci užívá špatně. Důvody, proč tomu tak je, bývají dva. Prvním je, že pacient nemá strukturovanou léčbu, tedy nemá předepsány vícestupňové léky, mezi kterými může vybírat medikaci na menší, či větší bolest, a to ho ochrání před nadužíváním jednoho typu léku. Nebo tyto léky má, ale dělá při jejich užívání chyby. Například užije lék příliš brzo, anebo pozdě. To se týká hlavně triptanů, které mají poměrně úzké terapeutické okno. Příčinou může být i to, že pacient do jisté míry navrženou léčbu odmítá, což se týká hlavně užívání antidepresiv, která patří mezi skupiny preventivních léčiv. A pak v tom hrají roli individuální faktory, které jsou aktuálně důkladně zkoumány.
Mohli bychom se zaměřit na to, co ještě by pacient neměl dělat, aby se u něj nerozvinula bolest z nadužívání léků?
záchvaty jsou intenzivní, bolest ho omezuje v běžné pracovní činnosti, vadí mu světlo, hluk, pachy, je mu na zvracení, případně zvrací, tak to určitě není stav vhodný k samoléčbě, ale měl by vyhledat lékaře. Nejlépe takového, který se na léčbu bolesti specializuje. Neměl by se bát to zkonzultovat s odborníkem i proto, že na to nebude sám a odpadnou mu strachy typu: „Co já budu dělat, když se ta bolest zhorší? Minulý měsíc mně bylo takhle špatně 4x, teď to mám 8x, co když příští měsíc to budu mít 16x? Co když se nepostarám o svoje příbuzné, o svoje děti?“ Zároveň, když už tuto pomoc pacient najde, neměl by se bránit řešení, které mu lékař navrhuje. To neznamená slepě přijmout všechno, ale měl by svému lékaři věřit.
Na bolesti hlavy a ataky migrény existuje spousta léků, nicméně asi je těžší nastavit pro pacienta individuální léčebný program. Jak by mělo takové nastavení v optimálním případě vypadat?
Pokud má pacient intenzivnější bolesti hlavy, prvně by měl navštívit svého neurologa. Nemusí to být přímo lékař specializující se na léčbu bolesti hlavy, ale osvícený neurolog, se kterým svůj problém může řešit, hlavně ať na to není sám. Mimochodem, to je trochu i naše práce, abychom své kolegy vzdělávali, přinášeli jim nové poznatky o léčbě migrény, protože v medicíně je stále tolik nových informací, že není v silách nikoho, aby sledoval všechno. Na druhou stranu, pacient je ten, kdo svoji migrénu pozná nejlépe. A zároveň by k tomuto mapování své migrény měl pacient využívat i nástroje, jako je deník migrenózních záchvatů. Zde může zaznamenávat a potom zpětně vnímat, jak se ta jeho migréna projevuje. Tedy to, jak časté a intenzivní jeho bolesti hlavy jsou, protože ne každá bolest hlavy je migréna. Pacient se naučí rozeznávat různé druhy migrény i různé typy bolesti hlavy, a díky těmto informacím může pak lékař lépe nastavit léčbu. Připomeňme, že žádná zobrazovací metoda nám „migrénu neukáže“, u migrény se musí neurolog spolehnout na informace od pacienta. A důležité je, aby to byly informace a nikoliv pouze dojem, na který se pacient zpětně těžko rozpomíná. Žádný pacient není stejný a ani na skupinu pacientů, kteří trpí migrénou nelze uplatnit stejnou léčbu „podle šablony“, léčba musí být individualizovaná.
Slyšela jsem názor, že záznamy v deníku migrenózních záchvatů jsou jediný objektivní nástroj, ze kterého se vy lékaři dozvíte, jak na tom pacient opravdu je. Samozřejmě vedete s pacientem rozhovor, ale mnohé si pacient nemusí pamatovat dobře…
Problematika bolestí hlavy je krásná v tom, že je závislá zejména na tom rozhovoru mezi pacientem a lékařem. Pacient má na vyšetření normální neurologický nález, což například znamená, že vyšetření různými zobrazovacími metodami nám ukážou buď normální, nebo nespecifický nález, který nesvědčí pro žádnou další patologii, nebo onemocnění. Během rozhovoru s pacientem se dozvíme, jak on své trápení s migrénou vnímá. Záznam v deníku nám pomáhá informace od pacienta upřesnit. Pacient mi například na otázku, kolikrát měl za poslední měsíc migrénu, odpoví: „Já nevím, asi 8krát, nebo 12krát. Jenomže 8krát, nebo 12krát je značný rozdíl, který může znamenat rozvoj bolesti hlavy z nadužívání medikace. No a pak se společně podíváme do deníčku a vidíme to jasně.
Je pro vás důležité, jaké léky pacient bral, kdy a v jakém množství? Asi zejména u triptanů, je to pro vás důležitá informace?
Ano, jsou to pro nás důležité informace. Počet dnů, kdy pacient užil triptan sledujeme, abychom zjistili, zda pacientovi nehrozí bolest z nadužívání léků. Je třeba také říci, že pokud pacient užil během dne triptan, a je jedno zda půlku nebo jiné množství, už je to pro nás den s triptanem. Pokud těchto dnů s triptanem je více než deset dnů v měsíci, tak už by pacient mohl rozvinout bolest z nadužívání léků. Znát počet tablet triptanu, které pacient v jednom dni užil je pro nás také důležité, protože triptany mohou mít nežádoucí účinky. Jedná se hlavně o cévní potíže, jako jsou bolesti na hrudi, případně je zde i riziko srdečního onemocnění.
Z vašich zkušeností, co se vám nejvíce osvědčilo v akutní léčbě migrény?
Nejvíce se mi osvědčila edukace pacienta. Informuji pacienta, že zde máme velmi účinné léky na migrénu, což jsou triptany, a jaké je jejich riziko. Proto je důležité, aby pacienti užívali triptany správně. To znamená do jedné hodiny od začátku bolesti. Ti, kdo trpí migrénou s aurou, by neměli brát triptan během projevů aury, ale také by neměli s užitím triptanu otálet, protože když záchvat trvá dlouho, tak se pak fixuje v mozku v drahách bolesti a triptan už ho nemusí ukončit. Tedy cítí-li pacient, že se jasně jedná o migrénu, měl by ji léčit včas a dostatečně. A zároveň by se pacient měl naučit odlišovat, kdy se jedná o bolest hlavy, ale není to migréna. A to je právě základ naší spolupráce s pacientem, kde nejvíce práce může udělat on tím, že svou migrénu dobře pozná. My mu pak můžeme předepsat tzv. vícestupňovou léčbu bolesti. Tedy pacientovi nabídnu větší množství léků, u kterých není užívání nijak složité a nehrozí při jejich užívání rozvoj bolesti z nadužívání medikace. Jsou to jednosložková analgetika, nebo nesteroidní antirevmatika, a ty si pacienti kombinují podle svých příznaků. Většinou léky volím tak, aby je pacient mohl střídat, kombinovat a mohl brát více tablet za den. Také aby nebyl vystaven stresu, že mu léky dojdou. Protože stres, zejména ve fázi chronické bolesti, pomáhá bolest udržovat a zhoršovat. Já pacientovi vytvořím takový vzorový léčebný plán, jaké léky a jak brát, a podle toho se pacient řídí. Pokud už pacient trpí bolestí z nadužívání léků, je potřeba vše podpořit i preventivní léčbou. Také je potřeba pacienta informovat, že období, kdy se bude zbavovat té chronické bolesti hlavy z nadužívání léků, bude nějakou dobu trvat, že to vyžaduje jeho práci a my jsme tu proto, abychom mu pomohli. Pokud je toto období pro pacienta příliš těžké, můžeme mu pomoci i krátkodobou hospitalizací v nemocnici.
Rozumím-li tomu dobře, hospitalizace znamená detoxikaci. A když se řekne detoxikace, tak se mnozí lidé leknou a leccos jim proběhne hlavou. Např. „Propána, copak jsem nějaký feťák?“ Jak můžete tomuto vylekanému člověku pomoci?
Základním pravidlem je dát pacientovi najevo, že přestože největší část práce bude na něm, tak na to není sám. V dnešní době prakticky neexistuje pacient trpící migrénou, kterému bychom nedokázali pomoci. Ale ta práce není vždy jednoduchá. V první řadě je třeba pacientovi vysvětlit, že ho trápí bolest hlavy z nadužívání léků a nastínit mu možnosti řešení. Potřebuje pochopit, že když už je bolest hlavy z nadužívání medikace takto rozvinutá, tak jediným stoprocentním řešením, které ho tohoto problému zbaví, je tuto medikaci vysadit. Vy jste zmínila slovo „feťák“. Ona to je fyzická závislost na lécích, ale ten příměr je dost nešťastný, protože pacienti z toho nemají žádný benefit, oni prostě jen trpí.
Můžeme se podívat, na které léky tedy může pacient získat závislost, pokud jich bere více než má?
Nejčastěji se jedná o triptany, ale mohou to být i jiná analgetika. Obvykle jsou větším rizikem kombinovaná analgetika, tedy ta, která obsahují opiáty, a nebo preparáty obsahující ergotamin připravné na míru ( magistraliter) , což už je dnes v zásadě překonaná léčba. U jednosložkových analgetik tento problém tolik nehrozí. O silnějších lécích na migrénu pacienti říkají, že jim zaberou a mají s nimi léta zkušenost. Ano, tyto léky skutečně fungují, ale v případě, že je pacient užívá příliš často, nebo jinak než doporučí lékař, hrozí zde daleko větší riziko bolesti z nadužívání medikace, což my dnes už víme.
Mluvíme-li o vysazení léků, jako pacient bych měla strach, co bude, když mě přepadne bolest a lék nebudu mít.
O všem, z čeho má pacient obavy, je třeba mluvit. Bolest z nadužívání medikace by měl s pacientem řešit neurolog, který se na tuto problematiku specializuje a rozumí jí. Ideálně by to měl být lékař, který pacienta zná a pacient má k němu důvěru. Pak je to mnohem snazší. Jediným řešením bolesti z nadužívání léků je, že pacient tyto léky přestane užívat. A samozřejmě potom má pacient několik dní abstinenční příznaky, bolí ho hlava, mnoho pacientů zvrací, jsou dehydratovaní. Je to nepříjemný stav a mně osobně se osvědčilo pacienta během tohoto období hospitalizovat v nemocnici, kde mu podáváme léky, které mu uleví.
Jak dlouho trvá tato detoxikace, kterou provází zmíněné abstinenční příznaky?
Nikdy to netrvá déle než deset dní. I ty nejkomplikovanější detoxikační léčby způsobené kombinovanými čípky s ergotovými deriváty trvají okolo deseti dnů. Abstinenční příznaky způsobené triptany lze zvládnout během čtyřdenní hospitalizace, při které pacientovi podáváme mnohem silnější léky, než by užíval doma. Jsou ale i velmi motivovaní pacienti, kteří chtějí tento problém zvládnout sami. Zavřou se doma, ví že si nesmí vzít žádný triptan na bolest, mohou užívat jednosložková analgetika, musí hodně pít, třeba i bylinkové čaje, se kterými mají dobrou zkušenost. Pokud berou léky na spaní, se kterými mají dobrou zkušenost, a neberou jich takové množství, aby si na ně vyvinuli závislost, tak ať klidně toto období doma prospí. V nemocnici to probíhá podobně, těmto pacientům naordinujeme infuze, které obsahují léky proti nežádoucím příznakům jako je přecitlivělost, žaludeční nevolnost a zvracení, v infuzi jsou obvykle nějaká antiemetika a také sedativa, aby pacient pospával. Když to shrnu, nejčastější závislost vyvinou pacienti na léčbu triptany, ale nejlépe se od nich odvyká.
To je podle mě důležitá informace.
Ano, ale od všeho se dá odvyknout.
Může pomoci v řešení tohoto problému pacientovi preventivní, tedy profylaktická léčba, ať už ta klasická, nebo nyní nová biologická léčba?
Pomoci může významně obojí. Samozřejmě nová biologická léčba může pomoci ještě více, protože je to revoluční nástroj, který v současné době k léčbě máme. Drtivé většině pacientů preventivní biologická léčba výrazně zvýší kvalitu života. Nicméně rád bych zdůraznil, že edukace pacienta, to, aby se naučil znát svou migrénu a žít s ní, je nezastupitelná. Stejně jako se pacient trpící epilepsií k sobě musí nějak chovat a nemůže se spolehnout pouze na antiepileptika, tak člověk mající migrénu nemůže svoji zodpovědnost přenést pouze na léky. Léčba pacientovi pomůže, ale migréna je onemocnění na celý život, nebo značnou část života, a tak je třeba se k ní chovat.
Mohli bychom tedy shrnout, jaké možnosti léčby migrény nyní jsou?
Nejdříve máme tu klasickou léčbu, o ní jsme hovořili. Pak můžeme podávat klasické profylaktické léky, které přesahují diagnózu migrény. Jsou to různé skupiny antidepresiv, nebo antiepileptik, nebo léky s působením na cévy. Migréna zahrnuje i cévní složku, tzn. zánět, rozšířené cévy a zvýšení jejich propustnosti. Pokud za mnou přijdou pacienti, které trápí těžká migréna a stydí se za ni, tak já jim říkám: to se vůbec nestyďte, protože jsem si vědom, že migréna má tu cévní složku a že je to bolest, která svým mechanismem připomíná zánět mozkových blan, což je silná, šílená bolest. V preventivní léčbě máme k dispozici antiepileptika, antidepresiva a léky ovlivňující cévy, buď to jsou betablokátory, nebo to jsou blokátory kalciových kanálů. A tyto léky fungují v nějakém určitém místě toho koloběhu, který tvoří ataku migrény. Díky působení těchto léků dochází k tomu, že pacient má ataky migrény méně často, intenzita bolesti je menší a během záchvatu užije slabší akutní léčbu. To znamená, že ta starší konvenční preventivní léčba má svůj význam, protože snižuje aktivitu migrény. Nicméně jsou to léky, které nejsou cíleně zaměřeny na léčbu migrénu, mají širší uplatnění, mají přesah. Představte si to, jako když zabíjíte komára palicí na maso, tak vždy zasáhnete něco okolo. Tyto léky mají nežádoucí účinky, po antiepilepticích se může pacientovi motat hlava, může dostat třesavku, zhubnout, nebo přibrat. Antidepresiva to samé. Přesah účinků nám u biologické léčby odpadá a zároveň omezení záchvatů migrény je účinnější. Nasazení biologické léčby může navrhnout specializovaný neurolog v Centru pro léčbu bolesti hlavy, dle jasně daných pravidel, která stanovuje pojišťovna.
Klíčová slova:aura při migréně léčba akutní léčba biologická léčba bolesti hlavy léčba moderní menstruace a migréna
Sdílet na FB
Audia a videa