Bolest hlavy z nadužívání léků na migrénu
Datum vydání: 14.07.2022
Jak vzniká a jak se léčí. S MUDr. J. Markovou
Neuroložka MUDr. Jolana Marková se mnoho let specializuje na léčbu migrény. Je vedoucí lékařkou Centra pro diagnostiku a léčbu bolesti hlavy Neurologické kliniky 3 LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze. Paní doktorka je zároveň vědeckým sekretářem CzHS (Czech Headache Society) a členkou IHS (International Headache Society). S paní doktorkou jsme probraly příčiny a léčbu bolesti z nadužívání léků, hovořily jsme také o preventivní léčbě a nové moderní biologické léčbě na migrénu.Paní doktorko, kdy přišli lékaři na to, že pacienti by mohli mít bolest hlavy z nadužívání léků?
Více se o tom začalo hovořit v devadesátých letech minulého století, když přišla na trh první specifická antimigrenika, triptany, Sumatriptan a další. Na jednu stranu triptany pacientům krásně pomohly, ale zjistilo se, že u pacientů trpících silnou frekventní migrénou, na kterou často užívají tyto léky, vzniká po čase bolest z nadužívání akutní analgetické medikace, tedy medication overuse headache. Příčinou této bolesti z nadužívání mohou být různé typy léčiv, analgetika, nesteroidní antirevmatika, opioidy. V případě triptanů vzniká bolest z nadužívání, pokud pacient užije lék 10 a více dnů v měsíci po dobu třech měsíců a déle.
Co se v těle pacienta děje, když se to stane?
To přesně nevíme, ale víme, že lék proti bolesti sám o sobě může vyvolat bolesti hlavy, pokud ho pacient užívá častěji než je vhodné. U jednosložkových analgetik a nesteroidních antirevmatik je tou hranicí polovina dnů v měsíci, tedy 15 dnů. U kombinovaných analgetik, opioidů, ergotaminů a triptanů je to 10 dnů.
Jaké nejčastější chyby pacienti dělají, že se u nich rozvine bolest za nadužívání léků? Nebo co je tou příčinou?
Stává se dost často, že mi pacientky i pacienti důrazně vysvětlují, že musí do práce, musí vydržet v pracovním procesu, a proto si ten lék na akutní bolest berou. Když ale pracují na celý úvazek a mají ataku třikrát do týdne, většinou dosáhnou v měsíci počtu tablet, který vyvolává bolest hlavy z nadužívání léků. Je to zkrátka snaha pracovat tak, jako doposud, pokračovat v činnostech tak, jako doposud, nezameškat, nestonat. To je jedna příčina. Další častou příčinou bývá, že se snaží tzv. sami sebe šetřit. Tedy si při záchvatu migrény vezmou půlku tablety triptanu. Ale půl tablety (50 mg) většinou neukončí migrenózní děj, lék uleví, ale bolest se pak opět vrací. A tak si vezmou sice půlku triptanu, ale první, druhý i třetí den, během kterých záchvat migrény probíhá. Já všem doporučuji, aby se při záchvatu migrény léčili pořádně. Tedy užili celou tabletu triptanu , aby ataku migrény ukončili.
Slyšela jsem, že se někteří pacienti zdráhají užívat triptan, přestože by jim v okamžiku nastupujícího záchvatu pomohl, a sáhnou po jiném léku. Jakou s tím máte zkušenost?
Ano, setkávám se s tím. Tito pacienti říkají: Já neberu tolik triptanu, ale beru k tomu Novalgin, Indometacin atd… Ke každému pacientovi je třeba přistupovat individuálně, s každým pacientem rozebírám jeho konkrétní situaci a dávám mu speciální doporučení pouze pro něj. Protože jiná léčba pomůže pacientovi, který má 7 dnů s migrénou do měsíce a jiná tomu, koho trápí migréna 15 dnů do měsíce.
Jak často k vám pacienti chodí na kontrolu?
Obvykle po třech měsících, protože pacientům s těžším průběhem onemocnění nasazujeme také preventivní neboli profylaktickou léčbu. Účinnost této léčby lze vyhodnotit právě až po těchto třech měsících. Pokud je pacientův stav stabilizovaný a neužívá žádnou preventivní léčbu, tak přichází jednou za čtyři měsíce, nebo třeba i po půl roce. Když jeho stav známe, on ví, jak se k sobě chovat, tak stačí i delší časové období.
Pokud pacient trpí migrénou více než 10 dnů v měsíci, prvním krokem, jak mu pomoci, je profylaktická léčba?
To záleží na tom, jaké léky pacient bral, co už má za sebou. Přijde-li pacient, který ještě neměl předepsanou žádnou profylaktickou léčbu, tak určitě. Pokud je to ale pacient, který užíval mnoho různých léků a splňuje podmínku bolesti z nadužívání léků, tak potom je rozumnější, aby podstoupil detoxikaci. Protože v tomto případě mu standardní perorální profylaktická léčba většinou nepomůže. Preventivní léčba většinou zabere , až když proběhne detoxikace a začínáme léčit jen migrénu. Jedinou výjimkou je moderní preventivní biologická léčba migrény, která pomůže i „nadužívačům“.
Řekla bych, že slovo detoxikace běžného pacienta, laika, vyděsí. Jak to pacientům v těchto případech vysvětlujete?
Povím těmto pacientům, že se musí zbavit nadměrného užívání medikace. Jedná-li se o triptany, tak je nejrozumnější cestou tyto léky úplně vysadit. Málokdo totiž má tak silnou vůli, aby si řekl: já nepřekročím 8 dnů s triptanem v měsíci, a dodrží to. Jsou takoví pacienti, ale je jich málo. Když to pacient zvládne takto sám, žádnou detoxikaci nepotřebuje. Pokud to pacient sám nezvládne a chce problém řešit, tak mu můžeme pomoci hospitalizací v nemocnici. Ale měl by do toho jít s přesvědčením: já s tím chci přestat. Aby to dopadlo dobře, musí být pacient motivovaný a ochotný s tím něco udělat.
Jak to tedy probíhá v praxi?
Pacient nastoupí do nemocnice, léky, které nadužívá, si s sebou nevezme, pokud možno je už doma vyhodí. První tři dny mu pomůžeme zvládnout abstinenční problémy infuzemi nebo injekcemi. Přesné nastavení této léčby záleží také na tom, co pacient nadužíval. A od třetího dne, kdy přestane být pacientovi nevolno, nasazujeme adekvátní profylaktickou léčbu, která po tom, co se zbavil nadužívání, má šanci mu pomoci.
To znamená, že ta detoxikace trvá tři dny?
Tak tři až pět dnů, záleží na tom, co člověk nadužíval a jak dlouho to dělal. Nemůžeme zde rozebírat, co platí pro jednotlivé léky. Ale samozřejmě, pokud se to týká opioidů, psychofarmak a hypnotik, tak to musí řídit psychiatr, protože třeba barbituráty nejdou vysadit během tří dnů.
Hovořila jste o tom, že po detoxikaci nasazujete profylaktickou, tedy preventivní léčbu. Co se v té době s pacientem děje?
Po detoxikaci doporučujeme asi měsíc v pracovní neschopnosti. Je to i proto, že mnozí pacienti si brali nadužívaný lék, aby v práci byli výkonní tak, jak po nich zaměstnavatel vyžaduje, aby to zvládli. Proto necháváme pacienta v klidu doma. Když přijde ataka migrény, pacient nesmí sáhnout po léku, který mu způsobil bolest z nadužívání, a měl by to vydržet, pokud možno, bez medikace, jen v nutném případě užít jiné léky proti bolesti. Lidé volí různé postupy, někdo si ováže hlavu šátkem, někdo si uvaří černý čaj nebo si dá studenou sprchu. Ale samozřejmě má od nás předepsanou záchrannou medikaci, kterou si může vzít, pokud to nejde vydržet. Ale znovu opakuji, po podání té profylaktické léčby počet dnů, kdy pacienta trápí migréna, rapidně klesá a bolest bývá méně intenzivní.
Po tomto měsíci profylaktická léčba úplně nahradí léčbu ataky migrény?
Ne. Pacient má vždy od nás předepsán nějaký záchranný lék na ataku migrény, jen ten první měsíc je lepší, pokud se mu podaří při atace být pokud možno bez medikace. Cílem není nahradit triptany jiným lékem. Cílem je, naučit pacienta nebrat léky tak často. Poté, když pacient začne užívat preventivní léčbu a počet atak migrény se sníží, tak se s každým pacientem dohodneme, jaký lék může užít v případě, že ataka migrény přijde. To se nevylučuje.
Rozumím-li tomu dobře, pacienty přepadají migrény i proto, že někdy mají náročnou práci. Je třeba, aby pacient upravil svůj životní styl, aby ho migréna trápila méně?
Pokud životní styl pacienta vysloveně jeho ataky migrény vyprovokuje, což může být například třísměnný provoz a nepravidelné noční zaměstnání, tak je samozřejmě lepší to upravit na dvousměnný provoz apod. Ale jinak razantní změny pracovního zařazení nejsou nutné. Tady se stačí rozhodnout a omezit užití tolika léků.
Vrátím-li se ještě k procesu detoxikace, možná je po něm pacient vyčerpaný...
Není vyčerpaný, protože mu začíná být lépe. Možná jeden den pacient zvrací, což je nepříjemné, ale člověka to nezničí. To je zkrátka o tom, že se člověk rozhodne: chci z toho ven. Po 14 dnech nám lidé děkují, protože je jim o mnoho lépe.
Jak řešení tohoto problému s nadužíváním léků změnila nová preventivní biologická léčba?
Zásadně. Protože ta může pomoci z problému s nadužíváním léků i pacientům s velmi četnými atakami migrény bez nutnosti detoxikace. I když všem pacientům radím, aby omezili užívání akutních léků v každém případě. Co se týká nasazení biologické léčby, než k tomu může dojít, pacient musí splnit úhradové podmínky pojišťoven, které jsou přesně určeny. To znamená, že pacient nejprve vyzkouší, zda mu pomohou nejméně dva preparáty ze skupin konvenčních preventivních léků. Pokud mu tyto léky nepomohou, potom může pomoci biologická léčba. Nyní u nás probíhá klinická studie, která se zaměřila právě na nadužívání léků a na biologickou léčbu. Ukazuje se, že to bude efektivní způsob léčení.
Pokud bychom naše povídání měly uzavřít. Jaká je pro pacienta nejlepší cesta, aby se z toho nadužívání dostal?
Primární je prevence, aby se do toho pacient vůbec nedostal. Měla by zde být informovanost, že nadměrné užití léků proti bolesti u pacienta s častou bolestí hlavy je rizikové. Měli by to vědět obvodní lékaři, lékárníci, ke kterým pacient chodí s recepty, ale i neurologové by to měli znát. Prevence je v tomto úplně zásadní. Když už se u pacienta vyvinula bolest z nadužívání léků, potom podle osobnosti pacienta a délky a typu léků, které nadužíval, je mu potřeba vybrat léčbu na míru. A to by právě měli dělat specialisté, kteří s tím mají zkušenost. Protože obecně říci, dejte pacientovi tento či jiný lék a pošlete ho na detoxikaci, to nemusí být dobré pro každého pacienta. Abychom mohli pacientovi dobře pomoci, musíme vzít v potaz osobnost pacienta, jeho pracovní činnost, anamnézu, další nemoci, zázemí a motivaci, jakou má, aby se z toho problému s nadužíváním léků dostal. A po zvážení všech těchto aspektů by měl lékař pro toho daného pacienta doporučit ideální postup.
Tedy nejlépe by mohl neurolog pacienta doporučit tam, kde s tím mají zkušenosti, do některého Centra pro léčbu bolesti hlavy.
Určitě.
Klíčová slova:léčba biologická léčba preventivní
Sdílet na FB
Audia a videa