Ženy a bolesti hlavy I - Menstruační migréna
Datum vydání: 25.02.2022
Jak migrénu ovlivňují hormony a co se s tím dá dělat?
První díl cyklu "Ženy a bolest hlavy". Jak souvisí celý hormonální cyklus ženy s migrénou? Jak je to s tzv. menstruační migrénou, jde ji nějak léčit? O tom všem a ještě více jsme si povídaly s neuroložkou Ingrid Nideremayerovou, která působí na dvou specializovaných pracovištích, které se zabývají léčbou bolestí hlavy. V první části rozhovoru jsme se zaměřili na menstruační migrénu.Paní doktorko, pracujete ve dvou Centrech, která se specializují na léčbu migrény. Mohla byste nejprve tato Centra trochu představit?
Pracuji ve velkém Centru na Neurologické klinice Fakultní nemocnice Brno. Zde o pacienty pečují čtyři lékaři a každý den je několik ordinačních hodin vyčleněno pro pacienty, které trápí bolest hlavy. V rámci republiky ale také existují i menší soukromá specializovaná Centra, která doplňují síť specializovaných pracovišť a v jednom z nich působím i já. Toto specializované Centrum pro léčbu bolesti hlavy je umístěno na poliklinice na Makovského náměstí v Brně a zde rovněž nabízím pomoc pacientům s nejrůznějšími typy bolesti hlavy. Jsou mezi nimi také pacienti s chronickými bolestmi hlavy, kterým může pomoci i nová moderní léčba migrény.
Cyklus ženy a migréna
Paní doktorko, v jakých obdobích se v životě ženy vyskytuje migréna?
Migréna u žen se obvykle spouští až s prvními měsíčky. Je zajímavé, že v dětství mají chlapečci o něco častější výskyt migrény než malé holčičky. Ale s prvními měsíčky, čili počátkem hormonálního vývoje a zralosti ženy, dochází k výraznému nárůstu počtu žen, které trpí migrénou, a to tak, že celoživotně ženy mají třikrát častější výskyt migrény než muži. Podíváme-li se na výskyt migrény v populaci během celého života, tak migrénou v populaci trpí průměrně asi 12 % lidí, nicméně u mužů je to asi 6 % a u žen až 18 %. Ale pokud bychom si vzali pouze období mezi 18 a 50 rokem, tak se u žen dostáváme až ke 40 %, tzn. 20–40 % žen v tomto věkovém rozmezí trpí migrénou. Tyto migrény jsou často vázané na menstruační cyklus, a to především na menstruaci. Období ovulace zde může hrát také nějakou roli, ale není to tak výrazné. Mnohem podstatnější je v rámci menstruačního cyklu pokles hladiny estrogenu, který nastává v období menstruace. Je zde dokonce stanovena určitá kritická hodnota hladiny estrogenu, je to nějakých 45 pikogramů, při kterých se výrazně zvyšuje citlivost některých center v mozkovém kmeni, v mezimozku a u žen, které jsou na to vnímavé, může kvůli tomu dojít k rozvoji migrény. Tedy tím podstatným faktorem, který má na spuštění migrény vliv, je pokles hormonů, což je, jak už jsem říkala, v období menstruace. Zatímco během ovulace je naopak ta hladina hormonů nejvyšší.
Jakou roli v tom hraje, když má žena migrénu s aurou, nebo bez aury?
Ano, tím je to ještě složitější. Máme dva typy migrény. Migrénu bez aury, to je taková nejběžnější, kterou známe, a migrénu s aurou. U těchto dvou typů migrény je jiná závislost na hormonálních hladinách. Pokud bychom hovořili o menstruační migréně, tedy o migréně, která se vyskytuje v období poklesu hormonálních hladin, tak je to ta migréna bez aury. Naopak migréna s aurou vzniká při zvyšující se hladině estrogenu, Tento jev vídáme jako provokační faktor v období těhotenství, kdy dochází k nárůstu hladiny estrogenů. Proto také ženy v průběhu těhotenství, ve druhém, ve třetím trimestru, mohou trpět zvýšeným výskytem migrény s aurou. Nebo dokonce v průběhu těhotenství začne žena nově trpět migrénami s aurou. Anebo u žen, které mívaly migrény bez aury, se najednou mohou objevit migrény s aurou.
Může žena ovlivnit tuto menstruační migrénu nějakým režimovým opatřením?
Režimová opatření jistě doporučujeme, protože u některých žen se menstruační migréna může vyprovokovat jako souhra více spouštěčů. Ale pouze režimovými opatřeními se menstruační migréna ovlivnit nedá. Některé ženy mají hormonální hladiny přirozeně vyšší a jiné ženy mají pokles těchto hladin hormonů přirozeně nižší, do výrazně nižší hodnoty. To nejde ovlivnit režimem, to je přirozeně nastavené. Je možné to ovlivnit pouze hormonální léčbou, tedy v podstatě nasazením hormonální antikoncepce. Jak víme, hormonální antikoncepce je poměrně hodně rozšířená mezi mladými ženami i ženami středního věku. Pokud se tedy žena rozhodne, že hormonální antikoncepci chce užívat, tak můžeme využít už samotné nasazení této antikoncepce výběrem vhodného preparátu.
Možnosti léčby menstruační migrény
Jaké jsou tedy možnosti?
Jsou dva možné přístupy, jak řešit menstruační migrénu. Buď budou ženy užívat kombinovanou hormonální antikoncepci, která za normálních okolností má cyklus 21 účinných tabletek a 7 dní pauzu. Anebo je to třeba 24 tabletek účinných a 4 tabletky placebo. Tuto antikoncepci ženy užívají stále, ale zase je tam hormonální pauza. V tomto případě my vynecháváme placebo tabletky anebo ten týden pauzy. Hovoříme o podávání hormonální antikoncepce v takzvaném prodlouženém cyklu. Tímto způsobem můžeme odsunout menstruaci. Pokud žena takovouto léčbu toleruje. Gynekologové někdy prodloužený cyklus využívají i z hlediska gynekologického, pokud mají ženy silnější krvácení nebo jsou tam jiné důvody, proč potřebují menstruaci odložit, nebo vést v prodlouženém cyklu. Čili pak to vychází časově tak, že když má žena antikoncepci 21+7, tak užije 3 x 21 tablet, a pak bude sedmidenní pauza, takže si to protáhne na 2,5 měsíce a pak přijdou měsíčky.
Promiňte, že vám do toho vstupuji, ale slyšela jsem také od lékařů a je to rozšířené i mezi pacientkami, že ženy mající migrénu by antikoncepci brát neměly. Je to tedy spíše o tom, že brát antikoncepci mohou, ale v určitém přesně daném režimu?
Ano. Ženy trpící migrénou antikoncepci mohou brát, ale závisí to na tom, jestli má tato pacientka migrénu s aurou, nebo migrénu bez aury. A to je to klíčové. Já jsem teď hovořila o pacientkách, které trpí tou menstruační migrénou, těžkými záchvaty v průběhu menses (a mají migrénu bez aury). Tam potřebujeme potlačit menses a je ho možné potlačit kombinovaným podáváním antikoncepce. Čili dosáhneme trvale stabilní vyšší hladiny estrogenu. Anebo je možné využít antikoncepci takzvanou jednosložkovou, čistě gestagenní, kdy naopak dojde k potlačení kolísání hladiny estrogenu, žena má trvale nižší hladinu estrogenu, a to jsou preparáty, které žena bere každý den. Ženy to někdy nazývají hormonální antikoncepcí, která se dá brát při kojení. Těch preparátů není mnoho na výběr, jsou ve formě tabletek nebo injekcí, které se aplikují například jednou za tři měsíce. Tímto způsobem jsou měsíčky potlačeny, žena nemenstruuje, a tak se ty těžké menstruační migrény dají zvládnout.
Jak je to u žen, které mají migrénu s aurou?
Ano, pak je tu druhá skupina žen, které mají migrénu s aurou. A zde přesně platí, že u těchto žen hormonální antikoncepce, která v sobě obsahuje estrogen, může být škodlivá, ba za určitých okolností dokonce nebezpečná, jak dále vysvětlím. Tyto ženy by rozhodně neměly užívat kombinovanou hormonální antikoncepci. Takže tady s tím naprosto souhlasím. Jak už jsem řekla, v přirozeném průběhu nárůst hladiny estrogenů v těhotenství může vést k rozvoji migrény s aurou. Totéž se může stát, když žena, která má migrénu s aurou a bude mít nasazenu kombinovanou antikoncepci, kde je jak estrogenní složka, tak gestagenní. Estrogenní složka může vést ke zhoršení migrén, k nárůstu rozvoje migrén s aurou, ale bohužel i bez aury. Prostě může dojít ke zvýšené četnosti záchvatů, navíc, pokud mají ženy cévní rizika, případně kouří, musí být poučeny od gynekologa, že kouřit nemají. Ženy také mohou mít skrytá cévní rizika, nějaké koagulopatie, a to je něco, co se v některých ordinacích gynekologa nezkoumá automaticky. Pokud není třeba riziko trombózy v rodině nebo například nějaké potraty, tak se toto běžně nezkoumá. Při souhře více rizikových faktorů, jako je migréna s aurou, kombinovaná hormonální antikoncepce plus nějaký další faktor, hrozí této ženě riziko rozvoje tzv. migrenózního infarktu, což je mozková příhoda. Takže skutečně ano, u migrény s aurou je jakékoli nasazení kombinované antikoncepce kontraindikováno. Tak je to i v příbalovém letáku všech hormonálních antikoncepcí. Jen je tam uvedena „migréna s ložiskovými příznaky“, což v klasifikaci migrény není žádná forma migrény. Takto se v příbalových letácích často definuje migréna s aurou. Když si to pacientka přečte, tak tomu nerozumí. Často se stává, že mají pacientky nasazený kombinovaný preparát a gynekolog řekne, že je v něm velmi nízká hladina estrogenu, jen 15 mikrogramů. Ale už jen přítomnost syntetického estrogenu může vést ke zhoršení migrén s aurou.
Paní doktorko, vzhledem k tomu, že migrénou trpí také ženy v produktivním věku, které si pravděpodobně chtějí mateřství plánovat, je nějaká možnost antikoncepce i pro tyto ženy?
Možnosti jsou, i když trochu omezené. Pokud bychom hovořili o tabletové, či injekční formě, tak lze využít možnosti gestagenní antikoncepce. Čistě gestagenní antikoncepce může bohužel u některých žen vést ke špinění, tedy neudrží děložní sliznici, ženy tuto antikoncepci netolerují. V tomto případě je možné užít tělísko s hormonem gestagenem, aby žena příliš nekrvácela. Ženy mající migrénu s aurou jsou v tom výběru antikoncepce rozhodně omezeny v tom, jaké preparáty mají na výběr, protože nejvíce předepisované jsou kombinované hormonální antikoncepce, ve kterých je celá řada kombinací estrogenů, ale také hlavně celá řada progestinů, které mají různé vlastnosti. A jakmile je v antikoncepci obsažen estrogen, tak takový preparát žena mající migrénu s aurou užívat nemůže. Čistě gestagenních preparátů je mnohem méně, je to tedy určitá nevýhoda. Já jsem se před více než 10 lety hodně zabývala touto problematikou, přednášela jsem na řadě sympozií i na velkém sjezdu gynekologů a i tam jsme se setkala s tím, že někteří gynekologové migrénu opomíjejí a neptají se na to. Pokud to žena sama neřekne, tak se na to gynekologové obvykle neptají. A když se na to neptají, tak to nemají uvedené v anamnéze, tím pádem vzniká problém. Chtěla bych spíše apelovat na ženy, pokud mají migrénu a vybírají s gynekologem vhodnou hormonální antikoncepci, je potřeba migrénu hlásit. Především informovat lékaře, když mají migrénu s aurou. To je to podstatné, protože to je ta složitější forma migrény.
Jak by mohla vypadat ideální spolupráce neurologa s gynekologem?
Víte, v takovém velkém městě, jako je Brno, kde je spousta ordinací gynekologů a ženy si vybírají, který lékař jim vyhovuje, tak zde je těžké nějak úzce spolupracovat. Bylo by to možné určitě na malém okresním městě, kde těch gynekologů nebude tolik. Brno, Praha, to jsou velké aglomerace a ordinací je celá řada. Já to řeším tak, že do zprávy pacientce velice slušně napíšu informaci pro gynekologa, jaký typ antikoncepce, samozřejmě, že ne konkrétní preparát, ale jaký typ hormonální antikoncepce, případně jaký režim užívání bych doporučila, a co bych naopak považovala za kontraindikované. Slušně doporučím zvážení využití jednoho z těchto typů. Gynekologové na to slyší, když je to napsané ve zprávě, a také díky tomu vědí, že žena je poučená. Ona už ode mě odchází s tím, že je tam nějaké to riziko nevhodně nasazené antikoncepce.
Klíčová slova:antikoncepce a migréna menstruace a migréna tipy pro život
Sdílet na FB
Audia a videa